制度のご案内個人補償プラン親介護補償プラン家族補償プラン夫婦補償プラン96949 注意事項ご記入例重要事項説明2411ミツスミ タロウ三住 太郎＊＊＊＊＊＊ジムジュウジシャ1＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊三井住友海上火災保険株式会社123456789親介護補償プラン（W11〜W13）にご加入される方は、「 1 一時金」に○をしてください。Ｗ11〜Ｗ１3にご加入の方は、親御さま（特約被保険者）に最終ページ裏面の「親介護専用」の健康状況告知書質問事項を確認のうえ、基本部分の被保険者本人が親御さま（特約被保険者）を代理して「はい」「いいえ」で回答ください。被保険者全員のご加入セットを合計して1回分の保険料を記入してください。・前年と同セット・口数でご継続される場合またはPC、スマートフォンでお手続きされる場合には、加入申込票のご提出は不要です。※W3〜W5［ケガのみ補償］は健康に関する告知のご記入は不要です。※訂正した場合はフルネームで訂正署名（訂正印）をお願いします。告知の訂正は被保険者（15才未満は親権者）の方がお願いします。「内容を変更する」、「継続加入しない」場合は、加入申込票の全枚数を提出してください。1011・下記内容は符号１の方が基本セットの口数の増加とホールインワン・アルバトロス費用補償特約の削除と親介護補償プランへの加入、符号２の方が基本セットと口数の変更と医療充実オプションの変更、符号3の方が被保険者削除、符号4の方が新しく加入した場合の記入例です。（修正点を赤字で示しています。）＊＊ミツスミ イチロウミツスミ ヨシコ昨年度個人型にご加入の方が内容変更する場合の記入例PC、スマートフォンでも変更手続きが可能です。※（※一斉募集期間中）1011★3枚目がお客さま控え になります。XXX,XXXW11XX,XXX三住 太郎
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