6767698678制度の概要個人補償プラン親介護補償プランGLTD所得補償保険注意事項Q&Aご記入例保険金をお支払いする場合・保険金のお支払額・保険金をお支払いしない主な場合重要事項説明●疾病を補償するセットに新たに加入する場合、または、疾病補償について保険責任を加重（保険金額の増額、特約追加など）する場合は、最終頁裏面の質問事項につき、●「※」印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。●「◎」年令は保険始期日現在でご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日現在ではなく、団体契約の保険始期日現在の年令をご記入ください。）●職種コードは裏面をご参照ください。 職業名・職種名は裏面の職種コード一覧を参照のうえ、カタカナ２０文字以内でご記入ください。●「◆」団体との関係について下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■12101210XXXX000AAA02099488LF35430ご記入にあたって新規に加入する内容を変更する前年度加入内容を追加・変更して継続する継続加入しない記入上のお願いミツスミ イチロウ三住 一郎＊＊＊＊＊＊ジムジユウジシャ111※鉛筆や消せるタイプのペン（フリクションペン等）は使用できません。黒ボールペンでご記入ください。※告知者ご署名において、被保険者が１５才未満の場合は、下記記入例のとおり、親権者がご署名ください。※「生年月日・年令・性別」は必ずご記入ください。（年令は令和6年12月10日時点の年令をご記入ください。）※職種コードは加入申込票裏面をご参照ください。 ※職業名は、具体的な職種名をご記入ください。（例）ジムジュウジシャ、ムショク、ガクセイ など※訂正した場合は訂正署名（訂正印）をお願いします。＊＊ミツスミ タロウミツスミ ヨシコ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊10 １ 一時金のみM11〜M13の方は 1 に○をしてください。2 休業補償のみM14〜M16の方は 2 に○をしてください。 3一時金+休業補償M17〜M19の方は 3 に○をしてください。Ｍ11〜 Ｍ19にご加入の方は、親御さま（特約被保険者・介護対象者）に最終ページ裏面の「親介護専用」の健康状況告知書質問事項を確認のうえ、基本部分の被保険者本人が親御さま（特約被保険者・介護対象者）を代理して「はい」「いいえ」で回答ください。被保険者全員のご加入セットを合計して1回分の保険料を記入してください。手続区分下記のいずれかに○をしてください内容を変更せず継続する場合は、ご提出不要です。（注1） 三井住友海上火災保険株式会社 宛事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分ご確認のうえご回答（記入）ください。正確にご回答ください。・団体の ………………… 1：構成員（子会社･関連会社の構成員、退職者を含む）0：会員企業等の役員･従業員・上記１または０の …… 2：配偶者 3：こども 4：両親 5：兄弟姉妹 6：同居の親族 7：使用人全ての内容をご記入のうえ、ご署名・ご提出ください。ご署名のうえ、ご提出ください。最終頁の健康状況告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します｡「健康状況告知書ご記入のご案内」を受け取り、内容を了解しました。令和（社内使用欄）令和加入申込票兼健康状況告知書M11XX,XXX三住 一郎
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