団体保険制度

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★1★92342331G1111192F11114648555 あり の場合、裏面も必9親権者 三住一郎1男女2＊＊■■■■■■■■■募集パンフレット、「重要事項のご説明」、「ご加入内容確認事項」等を確認し、これらを書面もしくは電子データなど団体が定める方法で受領すること、および個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を申し込みます。■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■29＊＊他の保険契約等、保険金請求歴がある場合は、こちらもご確認のうえご記入ください。＊＊＊＊M2W91ミツスミ　サクラ三住　桜＊＊＊＊ガクセイH1SNW1069 三住　花子他の保険契約等がありますか？※「あり」の場合裏面を必ずご記入ください。（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。）ご注意STEP2＊＊新規加入　記入例記入内容をご確認のうえ、必ず申込人ご本人がご署名ください。M3〜M5にご加入される方は、健康に関する告知不要です。質問③は、Fセット介護一時金（本人補償）に新たにお申込みいただく方のみご回答ください。新たに被保険者を加える場合、生年月日・年令・性別の記入は必須です。被保険者が15才未満の場合は親権者がご署名ください。ずご記入ください。令和R保険金請求歴がありますか？ミツスミ　イチロウジンジブ　ジンジチーム申込内容と健康状況（告知）についてご確認のうえご記入ください。＊＊ミツスミ　イチロウ三住　一郎＊＊＊＊ジムジユウジシャ1ミツスミ　ハナコ三住　花子シュフM291M211＊＊BJH2SNA1E1210 6三住　一郎 106101234560＊＊＊＊＊＊399（漢字）（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。過去3年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。）がありますか。あ りあ り＊＊三住　一郎［個人補償プラン］［親介護補償プラン］加入申込票兼 健康状況告知書のご記入例